上海市嘉定区卫生健康委员会

各镇人民政府，区政府各委、办、局，街道办事处，嘉定工业区、菊园新区管委会：

　　区卫生局、财政局、发改委《关于进一步提高嘉定区农村居民基本医疗保险水平的意见》（嘉卫[2006]12号）已经区政府同意，现批转给你们，请按照执行。

上海市嘉定区人民政府
二○○六年六月三十日

关于进一步提高嘉定区
农村居民基本医疗保险水平的意见

嘉卫〔2006〕12号

　　根据上海市人民政府《关于深化本市农村税费改革试点工作若干意见》（沪府[2005]46号）及《上海市人民政府办公厅转发市卫生局等四部门关于提高本市农村合作医疗保障水平意见的通知》（沪府办发[2006]4号）精神，为了维护和保障好农村居民基本医疗保险（以下简称农村医保），提高全区农村医保的保障水平，结合嘉定实际，现就提高我区农村医保水平提出以下意见：
　　一、指导思想
　　根据建设社会主义新郊区新农村要求，为了缩短嘉定农村医保同上海市城镇职工基本医疗保险水平的差距，通过提高筹资水平和健全管理办法，进一步完善农村医保制度，使嘉定现有的农村医保制度实现两元化向一元化的转化，使全区农村居民在同一基本医疗保障平台上享受基本相同的医疗服务，实现本区农村医保的两个“公平”：一是水平公平，解决全区农村居民人人享有基本医疗保障的问题，使农村居民看得起病；二是垂直公平，初步解决农村居民因病致贫的问题，使得农村医保真正成为我区农村社会保障制度中不可缺少的重要组成部分。
　　二、调整筹资比例、增强保障水平
　　根据上海市人民政府《关于深化本市农村税费改革试点工作若干意见》（沪府[2005]46号）以及《上海市人民政府办公厅转发市卫生局等四部门关于提高本市农村合作医疗保障水平意见的通知》（沪府办发[2006]4号）精神：“到2007年，郊区各区县合作医疗人均筹资水平都不低于2004年全市人均筹资水平，并建立逐年递增的长效筹资机制”，“从2005年起，各区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金与个人缴纳资金全市平均之比不低于1:1”。嘉定区2006年农村医保在筹资方面将进行适当调整。按个人缴费不低于2004年农村居民年人均纯收入2%的要求（2004年我区农村居民人均收入为8700元），2006年个人缴费不低于174元/人，区、镇两级政府以2005年底全区实际参加农村医保人数102724人计算，则区政府财政补贴904万元（按88元/人），镇政府以相同的数额筹集匹配，将此纳入区、镇两级财政预算。以后，随着嘉定农村居民人均缴纳农村医保数额的逐步增长和市级配套政策的调整，相应确定政府1:1匹配的实际数额。
　　嘉定农村医保管理机制将实行区镇两级管理。根据市政府沪府办发[2006]4号文的精神：镇级保障“门急诊及5000元以下住院医疗费用”；区级保障“5000元以上的住院医疗费用”，重点解决农村居民因病致贫、因病返贫问题。区级大病社会统筹基金的资金由三方面组成：区财政全部资金、镇财政20元/人、个人缴纳10元/人。
　　三、扩大保障范围、提高保障力度
　　全区农村医保的保障程度相应地进行调整。报销范围统一参照“上海市城镇职工基本医疗保险”的规定范围。补偿比例参照上海市小城镇职工基本医疗保险管理办法。
　　具体补偿办法：在门诊保障上，建立个人帐户与社会统筹相结合的机制，保障比例不低于40%，保障水平不低于5000元/人/年。区级大病社会统筹基金对在本区域内公立医疗机构就诊所发生的医疗费用补偿70%，在市三级公立医疗机构就诊所发生的医疗费用补偿60%，全年封顶5万元。
　　区、镇两级医保资金在每年节余中提取30%，建立大病医疗救助金，用于年底一次性对低保户、特困户、五保户的特大重病救助，以缓解农村居民因病致贫和因病返贫情况的发生。
　　四、方便病人就医、完善报销方法
　　调整后的农村医保继续实行定点与选择相结合的就医办法。对在区外二级及以下医疗机构就诊的不实施补偿，但在区内公立医疗机构进行治疗后，因病情需要必须到上级医疗机构继续治疗的病人，可以选择市三级公立医疗机构就医。
　　区级大病社会统筹基金的下拨，实行各镇管理机构先行垫付，每月定期向区农村医疗保险管理办公室（合作医疗管理办公室）申报兑现的方法。区农村医疗保险管理办公室在审核各镇管理机构上报的病人报表后，每月准时下拨到各镇管理机构。各镇管理机构必须严格审核，认真兑付，因工作不慎造成补偿资金超支，由该单位负责。区农村医疗保险管理办公室接到各镇上报的医疗费用结算申请，在进行审核后当月作出支付或不予支付的决定，并告知相关单位。
　　由于实行农村医保的调整，每年三月底前各镇经办机构必须以书面和电子文档形式，各上报一份当年参加农村医保人员的情况，以备审核之用。
　　五、规范医疗服务、健全社区卫生服务
　　区卫生局应加强对区内农村医保定点医疗机构的监管，对市三级公立医疗机构实行服务跟踪管理，在实际补偿管理中如发现治疗和票据等存在不规范和违规行为的单位，将取消其作为定点医疗机构的资格。
　　各社区卫生服务中心必须和所有参加农村医保的人员签订家庭个人户籍制医疗服务协议书。协议内容包含：社区卫生服务人员每年必须上门为其提供不少于两次的服务，并将服务情况进行登记。通过户籍制服务，向所有参加农村医保人员提供基本医疗服务、公共卫生服务等。
　　各镇、街道根据农村医保资金使用情况，在农村医保资金中提取3～5元，对提供上门基本体检服务的社区卫生服务机构签约人员给予一定的经济补偿，提供经济补偿的基数为实际得到社区卫生服务机构提供服务的人数。户籍制签订与上门服务这两项指标必须达到95%以上。
　　从2006年起，各镇逐年对35～60年的参加农村医保人员进行一次体检，并建立健康档案。其资金原则上由各镇解决，区级大病统筹基金视结余情况，对经济困难的镇给予适当补助。