上海市嘉定区卫生健康委员会

各区级综合性医院、社区卫生服务中心：

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）、《上海市老年人健康管理服务规范》（沪卫计基层〔2018〕2号）文件精神，结合我区实际，现就开展2021年嘉定区老年人健康管理工作通知如下：

一、服务对象

根据居民自愿原则，为下列居民每年提供1次免费健康管理服务。

1.辖区内65岁及以上常住居民。

2.辖区内60-64岁“1+1+1”签约居民。

3.持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助对象。

二、服务内容

老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。肿瘤标志物（甲胎蛋白，癌胚抗原，CA199）检查。

（五）健康指导

告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程

四、工作要求

（一）融入签约服务

老年人健康管理是家庭医生签约服务的重点工作之一，各单位要将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，尤其是在疫情防控特殊时期，需改变集中体检方式，发挥家庭医生团队作用，全部采取预约方式开展常态化老年人健康体检。同时要充分融入“3+X”家庭医生新型服务中，整合相关的健康指标信息，制定老年人动态个性化的健康指导方案，在体检服务过程中一并完成公共卫生的随访工作，形成精准健康管理服务。

（二）强化健康信息维护

健康管理服务过程数据和效果指标内容应及时导入或在居民电子健康档案中更新。2021年核心信息必填项目增加，星号内容务必填写完整，否则视为档案不完整。应充分利用“3+X”家医工作平台功能，试点健康体检系统与家庭医生3.0系统对接，实现互联互通、信息共享。各社区卫生服务中心应将辖区内老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入或更新至居民电子健康档案。

（三）增强目标管理

围绕老年人健康管理目标，各单位要科学制定管理方案，建立相应的考评机制。根据嘉定区家庭医生签约服务费实施方案相关要求，将老年人健康管理作为专项工作进行考评和激励。

（四）做好工作组织和宣传

老年人健康管理作为政府实事项目，各单位要高度重视，认真组织实施，加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，让辖区老年人充分享受健康管理服务。

（四）加强与各级医疗机构的合作

充分利用各级医疗机构数据，完善老年人健康档案，在家庭医生服务过程中提供参考依据。区内各级医疗机构、体检中心要按照附件要求，尽可能完善65岁以上老人健康体检表，于每季度首月中旬前将相关表格交至区卫生健康委员会基层卫生与老龄健康科。

五、工作指标

65岁老年人健康管理率达到80%以上、健康体检表完整率达到85%以上、老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上，非本单位体检结果录入率达到30%以上。

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

健康体检表完整率＝完整健康体检表数/健康体检表总数×100％。

非本单位体检结果录入率=非本单位体检结果录入数/非本单位体检人数。

老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率＝“1+1+1”签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检（或输入其他符合资质机构的健康体检结果）、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。

六、其他

请各社区卫生服务中心于3月10日前将本辖区老年人健康管理服务工作实施方案上报至委基层卫生科。体检结束后，各社区卫生服务中心将体检总结（包括肿瘤标志物检测详细结果汇总）及时上报。

联系人：刘敏  龚丽娜    联系电话：59157735

附件：1.老年人生活自理能力评估表

2.健康体检表

3.老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表

4.2021年嘉定区65岁以上老年常住人口基数表

上海市嘉定区卫生健康委员会

                        2021年3月12日

附件1 老年人生活自理能力评估表.pdf

附件2 健康体检表.pdf

附件3 老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表.pdf

附件4 2021年嘉定区65岁以上老年常住人口基数表.pdf