各医疗卫生单位：

为贯彻落实市、区卫生健康工作会议精神，明确年内基层卫生工作主要目标与任务，全面推进我区社区卫生改革与发展，现将《2019年嘉定区基层卫生工作要点》印发给你们，请贯彻落实。

上海市嘉定区卫生健康委员会

                          2019年4月2日

2019年嘉定区基层卫生工作要点

2019年本区基层卫生工作要紧紧围绕十九大精神，以提升能力与激发活力为重点，开展社区健康服务体系建设，继续深化社区卫生服务综合改革，打造社区卫生服务平台，做实家庭医生签约服务，推进社区老龄健康服务，更好保障人民群众基本健康服务需求。

一、深化社区卫生服务综合改革

1.推进社区卫生服务综合改革试点。对照本市和本区社区卫生服务综合改革配套文件与试点标准，对全区落实综合改革情况进行阶段性评估，进一步评估并完善基本服务项目、标化工作量体系、基于标化工作量的财政补偿机制、薪酬分配制度、全面预算管理、配套信息化系统等改革举措。围绕社区卫生服务综合改革试点评价指标，加强对各社区卫生服务中心综合改革试点的跟踪与督导。

2.强化社区卫生服务平台功能。推动社区卫生服务中心发挥服务与管理平台功能，逐步实现社区卫生服务中心平台履行居民健康服务社会管理职能。开展“功能社区健康服务”试点，探索社区卫生服务中心平台与功能社区内设医疗机构紧密协作机制。落实《关于推动本市社区卫生服务中心平台资源整合的指导意见》，规范与引导社区卫生服务中心平台整合社会办全科诊所、护理站、健康管理机构等资源，提升服务能级。

3.推进社区卫生精细化管理。继续优化全面预算管理，统筹社区基本医疗和公共卫生项目，合理核定标化工作量，科学核定单价，实施季度绩效考核和政府资金拨付，建立科学合理的绩效分配机制。各社区卫生服务中心要围绕全面预算工作要求，充分运用社区卫生综合管理平台，以家庭医生为最小核算单元，实施预算、执行、考核和分配的全程管理。

4.加强社改政策宣传和经验总结。以WHO初级卫生保健合作中心项目为抓手，通过与市卫生和健康发展研究中心等机构合作研究，深度分析总结嘉定社改经验。利用各类宣传媒介，挖掘家庭医生签约服务典型，开展正面有效的社改政策宣传。开展社改试点项目评估会、WHO西太区合作项目论坛、嘉定区“十佳家庭医生”“星级全科医生”评选等活动。

二、做实家庭医生签约服务

5.推进“3+X”家庭医生服务模式。全面总结评估并推广“3+X”家庭医生服务模式，由1个家庭医生为健康服务核心，1个健康管理师为专业服务助手，1个区域家庭医生服务管理中心为服务链接，X个支持服务中心（社区内部和外部健康服务资源）为支撑，为居民提供综合、连续、全程性的健康管理。打造智慧社区健康服务平台，暨预约分诊系统、智慧健康服务管理系统、家医服务管理系统和家医绩效管理系统，打破各业务系统分散壁垒，构建诊疗、公卫、健康、管理全融合的信息系统，实现精细化、规范化、智能化管理。

6.落实家庭医生签约服务费。落实《关于印发<嘉定区家庭医生签约服务费实施方案>的通知》（嘉卫计基卫〔2018〕17号）要求，重点考量“有效签约、有效服务、有效控费、有效管理”，进一步优化社区卫生服务中心内部运行机制，提高家庭医生服务主动性和积极性。凸显家庭医生在服务与管理上的责任主体职能，充分赋予家庭医生在团队组建、日常管理、考核分配上的自主权，切实激发家庭医生服务动力。对签约服务费实施效果进行跟踪评估，加强信息化技术在签约服务考核中的应用与支撑。

7.稳步扩大“1+1+1”签约服务群体。按照签约服务指南继续做实签约服务，继续优先覆盖重点人群，同步加快对学生、企事业在职人员等不同群体针对性的签约覆盖策略与路径，稳步扩大家庭医生签约服务范围，逐步将家庭医生签约服务从居住社区延伸至功能社区。

8.提升家庭医生签约服务内涵。规范家庭医生签约服务，通过多种形式培训和质控，进一步提升家庭医生签约服务规范性。围绕“3+X”家庭医生服务模式，加强健康管理师培训，强化“以健康为中心”的服务理念，优化内部服务流程，做到“签约一人、履约一人、做实一人”。将签约服务落实情况、签约居民对家庭医生知晓率和满意度作为年度重点关注指标，坚决杜绝居民“被签约”的情况，提高签约居民感受度。

9.加强家庭医生签约服务支撑。充分依托家庭医生服务管理中心、医疗联合体、市级预约转诊平台、区域医疗中心等资源，进一步加强与上级医疗机构专科诊疗资源对接，大力推进家庭医生“全专结合”医疗服务模式。继续完善社区卫生服务中心便捷配药政策。强化家庭医生团队，结合签约服务费成本经费，通过购买服务形式补充团队服务能力，提高家庭医生团队解决签约居民综合健康问题的能力。

三、提升基层健康服务能力

10.积极推进社区健康服务发展。落实上海市《关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见》精神，做好社区健康服务清单、智慧平台服务项目、居民健康账户建设等工作。根据市、区政府实事项目要求，完成5家市级标准化智慧健康小屋建设，同时完成15家区级标准化智慧健康小屋建设，进一步畅通居民获得社区健康服务的渠道，提升居民自我健康管理水平。

11.开展社区卫生服务综合评价。围绕基层能力提升，全面开展“优质服务基层行”活动，开展2018年度社区卫生服务综合评价，根据评价结果对各区社区卫生服务工作进行针对性指导，以评促建、以评促改，不断提升社区卫生服务和管理水平。

12.完善社区卫生服务体系建设。围绕嘉定区社区卫生服务机构设置“十三五”规划和本市社区卫生服务机构新一轮标准化建设标准，指导完善辖区内社区卫生服务中心（分中心）、服务站及村卫生室的基本建设。

13.加强基层卫生能力建设。落实《关于本市改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》，加强全科医生队伍建设，继续开展全科医生转岗培训、全科医生儿科岗位专项培训。加强与上海医学院校合作筹建一批附属社区卫生服务中心，通过医学教育和社区卫生的协同发展，全面提升社区卫生服务质量和医教研综合水平。按照乡村振兴战略统一部署，继续开展岗位培训，持续提升乡村医生业务能力。同时，发挥乡村医生本乡本土优势，将其纳入家庭医生团队，开展健康管理服务。

14.加强社区全科能力建设。继续实施“5+3”农村订单定向医学生免费培养工作。积极与医学院校、三级医院合作，加强全科规范化培训社区基地建设。加强嘉定区全科医学培训中心及分中心建设，充分利用“上海嘉医在线”和专家资源，以全科医生技能提升和星级医生评定为目标，强化在职全科以上线上线下的理论培训考核和实践技能操作，全方位提升辖区全科医生服务能力。继续开展社区卫生人才境外培训学习。

15. 完善社区健康管理工作。围绕“3+X”服务模式开展，建立以家庭医生签约服务为核心，关联并做好签约对象健康档案、老年人体检、慢性病管理等相关健康服务。以开展老年人健康管理为重点，通过家庭医生不断完善老年人健康管理服务形式、内容、时间等，探索适合本辖区的常态化老年人健康管理模式。进一步完善居民电子健康档案。做好国家基本公共卫生服务项目实施情况季度和年度数据监测。

四、加强老龄健康服务

16.持续推进医养结合工作。做实社区医养结合支持平台功能，进一步完善和发挥社区护理管理中心职能，以家庭医生为责任主体，借助区医养云平台，以社会办服务机构为延伸服务点，继续构建嘉定“医养护保”四位一体老年健康服务模式，为符合条件的老年人提供全面、全程、公平、公正的老年医疗护理服务。

17.加强社区老龄健康服务。构建机构护理、社区护理、居家护理相结合的老年医疗护理服务体系。按照嘉定区老年医疗护理服务体系发展规划（2017年-2020年）要求，全区按照户籍老年人口2.0%的标准配置老年护理床位。将社区卫生服务中心打造为提供老年健康服务的重要平台，做实与养老机构、社区托养机构签约服务全覆盖，根据不同类型机构入住老人需求特点，落实与规范针对性健康服务内容。完善家庭病床服务，鼓励在达到规范标准的前提下，以家庭病床为载体，为居家患者提供适宜的上门医疗护理服务。完善安宁疗护服务，提高生命晚期质量。加强社会办护理机构设置和管理，进一步引导社会办护理机构开展居家护理服务。

18.做好长护险实施有关工作。多部门合作，加强统筹协调。根据《关于做好长期护理保险有关工作的通知》（嘉卫计基卫〔2018〕2号）文件精神，各社区卫生服务中心要发挥医养结合支持平台功能，做好本区长护险实施的有关工作。重点强化护理管理中心管理职能，完善长护险相关服务对接管理，做好相应的政策宣传、服务咨询、住院和居家护理服务管理等。加快养老护理员队伍、评估员两支队伍建设和能力提升，做好长期护理保险对象的健康服务承接，不断提升社区老龄健康服务能力。