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健康报

向外“抱住大树” 向内“抱团取暖”——

上海市嘉定区探路超大城区紧密型医联体建设

作为第二批中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目入选城市，上海市嘉定区坚持“事不避难、锐意进取”的精神，力求通过体制机制的深层次改革，加快构建以人民健康为中心的整合型医疗卫生服务体系。

从3个城市医联体讲起

嘉定区是上海科创中心重要承载区，总面积463平方公里，常住人口189万，属于超大城市的超大城区。该区拥有上海交通大学医学院附属瑞金医院（嘉定院区）等3家市属三级医院，以及8家区级医疗机构、13家社区卫生服务中心。跨越层级的行政体系、开放流动的就医环境等，加大了该区紧密型医联体建设的难度。
“嘉定区紧密型医联体建设的故事，要从3个城市医联体讲起。”嘉定区卫生健康委主任方云芬回顾说，在上海市构建“顶天、强腰、立地”健康服务新版图的改革进程中，嘉定区依托区位优势、积极争取资源，先后构建了“上海交通大学医学院附属仁济医院—嘉定区中心医院”“上海交通大学医学院附属瑞金医院—嘉定区南翔医院+嘉定区安亭医院”“上海市第一人民医院—嘉定区江桥医院”3个城市医联体。在市属三级医院“顶天”效应的辐射带动下，区级医疗机构“强腰”成效越来越明显。在管理方面，牵头医院向下派驻院长、执行院长，以及人事、财务等管理团队，输出先进管理理念，提升区级医疗机构精细化管理能力。在业务方面，牵头医院结合自身专科特色下沉名医名家和专家团队，以名医带名科，帮助区级医疗机构实现差异化发展。到2023年底，城市医联体内的4家区级医疗机构均创建为市级区域性医疗中心，并实现同质化建设、差异化发展。方云芬向记者介绍了各医疗机构的“拳头产品”：“中心医院的心血管科和风湿免疫科，南翔医院的皮肤科，安亭医院的创伤科，江桥医院的眼科，这些专科在全市都叫得响。”在收获成效的同时，嘉定区的改革者们也体会到，由于各类客观因素，市属三级医院优质资源下沉渠道有限，尚不能满足整合型医疗卫生服务体系的建设需求。具体表现为：优质资源多下沉至区级医疗机构，忽略了社区卫生服务机构发展；多以技术下沉为核心，忽略了医防协同、医防融合机制的建立，影响了“立地”改革进程。“如果说第一阶段我们是‘抱住大树’向外求，那么第二阶段就转变为‘抱团取暖’向内求。”方云芬这样形容改革思路的转变。自2024年初开始，嘉定区将工作重心转到紧密型城市医疗集团建设上，致力于打造上下联动、服务一体的区域医疗卫生服务共同体。

该管的管、该放的放

2024年中，嘉定区公布紧密型医联体建设试点工作方案，明确以4家区域性医疗中心为牵头医院，以13家社区卫生服务中心为成员单位，分别组建东、南、西、北4个紧密型城市医疗集团，形成覆盖全域的紧密型医联体建设模式。医联体管理工作专班和医疗集团执行委员会两级组织架构，是该模式运行的基础。方云芬解释，之所以这样设计，原因有两点。其一，医疗集团是医联体建设主体，政府部门必须下放相关管理、决策权限，以激发改革主动性。其二，医联体建设涉及体制机制改革，考验牵头医院管理能力，“一放了之”容易出现改革偏离既定轨道、各单位进度不一等风险。“嘉定区以寻求最大公约数为路径，坚持该管的管、该放的放，建立了扁平化的两级架构。”方云芬说。记者了解到，医联体管理工作专班为区级政府层面的管理机构，由区政府办公室、区卫生健康委、区财政局、区医保局、区人力资源社会保障局、区发展改革委等部门组成。围绕医联体建设目标，工作专班出台了医疗集团人员统筹管理办法、总会计师委派管理办法、医保支付方式改革实施方案、联盟式药品耗材集中议价采购（GPO）管理办法等8个配套文件，系统集成地推进改革创新。医疗集团执行委员会则为政策落地的执行部门。对于执行委员会领导下的医疗集团运行模式，北部医疗集团执行委员会副主任、嘉定区中心医院执行院长曹励欧进行了详细说明。在人力方面，在保留成员单位人事关系不变的基础上，实行人员统一招聘、使用和考核；在财务方面，在总会计师的指导下，执行单独设账、集中核算、统筹运营；在物资方面，统筹内部物资采购、设备管理和后勤保障，并探索统一药品目录、统一开展GPO；在资源共享方面，建设远程影像等集约化中心，形成基层检查、上级诊断、结果互认的闭环模式。

方云芬深知，要想真正建立整合型医疗卫生服务体系，仅靠制度并不够，还必须依靠更有活力的绩效机制。为此，医联体管理工作专班指导各医疗集团执行委员会动态调整绩效考核办法，尤其注重向基层倾斜。一方面，创新医疗集团内部医疗服务收入、医保结余资金等的分配方案，设置技术辐射带动、检查检验互认、集团内部上下转诊等体现分级诊疗要求的考核指标，引导牵头医院履行帮扶责任。另一方面，鼓励牵头单位医生参与家庭医生签约服务，打造家庭医生团队服务品牌，并将70%左右的家庭医生签约服务费作为绩效工资增量向参与签约服务的一线医务人员倾斜，调动各级医务人员工作积极性。
在系列政策的引导下，嘉定区医疗卫生服务模式正从单体化向集成化转型。

人是最活跃的改革因素

“人始终是最活跃的改革因素。”方云芬介绍，自开展紧密型医联体建设以来，嘉定区紧紧抓住“人”这一关键要素，加快构建发展共同体。实行总会计师委派制度是嘉定区医联体建设的“自选动作”。该区为每个医疗集团派驻1位全面负责预算编制、会计核算、成本控制等运营管理工作的总会计师，总会计师编制和工资由区政府保障。2025年4月，龚毅峣成为北部医疗集团总会计师，此前他在上海汽车集团从事财务管理工作多年。初到时，他便感受到医疗集团的特殊之处：区级医疗机构为差额拨款事业单位，社区卫生服务机构实行“收支两条线”管理，两级机构的法人主体、财政拨款项目和渠道、财务会计处理方式等都不相同。龚毅峣从“定岗定编、薪岗相适”入手，首先确定各个机构财务岗位的职责和薪酬核算方法，推行集约化、标准化管理，解决人员冗余、效率低下的问题。现在，这些工作基本已经做好。下一步，他打算从两级机构的财务协同管理、资金统筹分配等方面进一步改革。嘉定区医联体对人力资源的规划已经突破了单个医疗集团的限制，口腔医生“区聘镇用”便是典型的例子。面对社区牙科医生招人难、培养难的现状，该区对于无口腔医生的社区卫生服务机构，由嘉定区牙病防治所统筹派遣经验丰富的医生全职坐诊；对于已有在职口腔医生且有开展新技术、新业务需求的社区，由区牙病防治所选派具有特定技术专长的医生，通过技术帮扶等方式扩展社区口腔治疗范围。在嘉定，不只区级医疗机构，社区卫生服务中心也在积极为分级诊疗贡献力量。2025年初，徐行镇社区卫生服务中心全科医生印静受聘到嘉定区中心医院工作。在为期1年的聘用期内，她每周固定一天到区中心医院参与全科门诊坐诊、病例讨论等。“这个机会让我有了更深切的职业认同感，也为我以后提供家庭医生签约服务、转诊服务积累了专家资源。”印静说。据悉，今年以来，嘉定区中心医院已经聘用6位来自社区的高年资全科医生。南翔镇社区卫生服务中心护士长边珊珊向记者细数了该中心目前提供的护理服务。除基础护理、专科护理、医护联合护理外，该中心开设了经外周静脉穿刺中心静脉置管、腹膜透析等护理门诊。“大医院专家下沉越来越多，中心能够提供的医疗服务多了不少，我们护理团队也不能落后。”边珊珊说。现在，该中心护理团队拥有的专科护理适任证书，涵盖中医、康复、造口、社区手术、肿瘤等多个领域。

“紧密型医联体建设的路很长。我们初步完成了从经验管理到标准管理的转型，数字管理将是接下来的改革重点。”对于未来，方云芬这样展望。

来源：健康报