婚姻状况

□已婚  □离婚  □丧偶

婚姻证明编号

身份证号码

户口性质

□农业   □非农业

户籍地址

居住地址

联系电话

工作单位

《独生子女父母光荣证》编号

发证机关

子女情况

□无子女  （□未生育且未收养  □领取《独生子女父母光荣证》后子女死亡）

□生育（包括收养）并存活    个子女

有子女  （请填写下列有关子女情况内容）

子女姓名

性  别

子女身份证号码

出生日期

年  月   日

出生证证号

收养文书编号

子女户籍地址

子女父（母）姓名

性  别

出生日期

   年  月   日

户籍地址

身份证号码

本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。

申请人签名：                           年     月    日

本人户籍地镇（乡）、街道办事处审核意见：

经审核，该对象年老退休时

c 符合独生子女父母年老一次性奖励条件

c 符合婚后无子女人员年老一次性奖励条件

负责人签名：                  专用章

经办人员签名：         年     月     日

社会保险经办机构经办意见：

经办人员签名：  

            年    月    日

区（县）卫生计生委意见：

经审核，同意发放

c 独生子女父母年老一次性奖励费         元

c 婚后无子女人员年老一次性奖励费       元

负责人签名：             专用章

经办人员签名：           年  月   日